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我国是一个农业大国,12亿多人口中有9亿在农村,农村人口占总人口的70%。作为人口中的主体,广大农民的健康问题一直困扰着农村的发展,影响着国民素质的提高和经济社会的协调发展。党的十六大提出了在本世纪头二十年“全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会”的目标。而这一目标的实现,在很大程度上取决于农民的生活状况如何,其中农民的健康状况更是一个不可忽略的关键因素。
一、 我国农民健康与农村医疗卫生现状
1.传染病、地方病对农民健康的危害依然严重。当前,我国农村地区的传染病、地方病和慢性非传染性疾病仍严重地威胁着农民的身体健康和生命安全。一些重点传染病发病率居高不下,甚至死灰复燃。在广大农村地区,结核病卷土重来。据2004年30个市和78个县(县级市)死因统计,肺结核仍为农村居民前十位死因之一。同时,血吸虫病、地方性氟中毒、大骨节病等地方病的患病率仍然很高,农村疾病防治任务十分艰巨。这也反映了我国农村生存环境、卫生条件等的明显落后。
2.农村人均可用卫生资源有限。农村每千人乡镇卫生院床位数1990年为0.81,2004年降为0.77。从1990年到2004年,14年间国民经济在快速发展,但农村每千人乡镇卫生院床位数不升反降。每千人乡镇卫生院人员数也增长缓慢。1990到2004,14年间只增加了1.19倍。
在人均卫生费用方面,1990年城市为158.8元,农村为38.8元,农村只占到城市的24% 。到2002年,城市为932.9元,农村为268.6元,农村占到城市的28.79%,只比1990年有缓慢增长。每千人床位数和人均卫生费用农村和城市的鲜明对比,既反映了农村医疗状况的落后,也从侧面反映了我国政府对农村医疗保障投入的不足。如果让农村医疗事业自然缓慢发展,那么未来农村的医疗事业状况将让人担忧。
3.农民的疾病经济负担沉重,就诊率下降。农村合作医疗解体的十几年里,我国大多数农民采取的是自我医疗保障。生了小病,多靠自费治疗,生了大病,则债台高筑,甚至因治病倾家荡产。因病致贫,因病返贫的事例屡屡出现。1995-2000年卫生部门综合医院每一诊疗人次的费用从39.9元上升到85.8元(按当年价计),净增1.15倍,每一出院者费用从1668元增至3084元,净增85%;而同期农民的净收入从1578元增至2210元,净增长只有40%。一个农民一年的净收人在1995年差不多可以支付一次住院费用,但到2000年则只够支付住院费的72%。近年我国整个卫生费用上涨的趋势并未得到有效遏制,这对收入较低的农民来说,无疑是个巨大的压力。据测算,2003年卫生总费用达6584.1亿元,比2002年增加794.1亿元。人均卫生费用409.5元,比2002年增加58.8元。卫生总费用占GDP比重由2002年的5.51%上升到2003年的5.62%。卫生总费用占GDP比重由2002年的5.51%上升到2003年的5.62%。医疗费用的飞速上涨,在二元化医疗保险体制下,对城镇居民的就医都是一个不小的压力,那么对于收入低,无医疗保险的农民如果到城市就医,当然就更不堪重负。
在目前这种医疗条件差,收入水平低的情况下,对于广大农村居民来说,要有效应对疾病风险,须同时解决两个问题:农村医疗卫生服务供给和便利性问题;医疗费用的可支付能力问题。当然,由于农民可到城市看病,那么还须考虑农民医疗费用,特别是大病医疗费用的补偿和救助问题。这也是新型合作医疗制度应该着力解决的问题。
二、 新型合作医疗制度的特征
1.政府的作用较90年代的合作医疗有所加强。政府由以前的仅仅担当“引导”的次要角色,变为担当“组织”和“(财政)支持”的主要角色。具体表现在三个方面:首先,中央政府对合作医疗的原则、组织管理、筹资、资金管理、服务管理和组织实施等都作出了明确的规定,省级人民政府还制定了具体的管理办法,从而规范了新型合作医疗的基本框架。其次,中央政府和各级地方政府对合作医疗提供补助资金。按规定,各级政府提供的补助的额度在中西部农村已占到合作医疗基金的2/3。第三,省、市(地)、县政府成立管理机构,县级成立了专门的经办机构,具体操作合作医疗的运行。这也与城镇职工基本医疗保险类似。
2.筹资政策由一般性的号召转为具体的资金引导。特别是中央对中西部参保农民资助的表率作用,使得地方财政支持成为现实。2003年1月国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,该意见明确要求地方财政每年对参加合作医疗农民的资助不得低于人均10元,对于中西部地区,中央财政还另外每年通过专项转移支付按参加农民人均10元安排补助资金。另外,对于长期争议的参加合作医疗保险是否为增加农民负担做出了明确界定,指出“农民参加合作医疗所履行的缴费义务,不能视为增加农民负担”。
3.新型合作医疗是一种侧重补需方的制度。我国60、70年代盛行的传统农村合作医疗,是一种以公办民助形式建立起来的乡村社区性医疗互助共济制度,为当地居民提供基本医疗卫生保健服务。所谓新型农村合作医疗制度,相对于传统合作医疗而言,主要是解决卫生需求方的医疗费用补偿问题的。根据“新意见”规定,它是指“由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”,该制度遵循“自愿参加,多方筹集”、“以收定支,保障适度”的原则;规定合作医疗基金主要用于补偿参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用。
三、 新型农村合作医疗制度存在的问题分析
1、农民对新型合作医疗信任度低,参与积极性不高
许多农民对新型农村合作医疗存在信任度低的情况。由于农民本身经济收入低,而医疗费用的飞速增长,使他们对合作医疗能起多大的作用的疑惑也随之增长。农民普遍认为基层治不了大病,即使参加合作医疗也于事无补。再者,合作医疗的停停办办使得农民对合作医疗的可持续发展缺乏信心。而且合作医疗实行的是“群众自愿参加”的原则,这也使得一部分农民用“短视”观看的态度对待新型农村合作医疗。另外,农民对基层的组织能力、经办机构的公平性、报销医药费时的方便性存有疑虑。有些农民认为,参加合作医疗生病后要报销很难,必须要找人情、请客送礼才能报销,丧失了对合作医疗的信心。
2、农村卫生医疗设置不合理,政府投入不够。
政府对农村医疗卫生事业的投入不足。随着财政分权制的改革,政府对农村三级医疗保健网的公共投资不断下降。每千人床位数和人均卫生费用农村和城市的鲜明对比,已呈现出我国财政投入呈倒三角状。农村医疗卫生投入不足,使得经济落后的乡村的医疗机构大多设备老化,人员专业水平低,医疗卫生服务的可及性下降。
3. 合作医疗的行政管理部门承受双重角色。国务院决定卫生行政部门负责农村新型合作医疗的管理工作。于是卫生部门在负责农村卫生服务系统的管理工作的同时,又是农村卫生保障“系统”的管理者,即它既在代表农村居民(需求方)购买卫生服务,又在管理或一定程度上代表了卫生服务提供者。众所周知,卫生服务的提供者和医疗保障部门之间有利益冲突。因此,卫生部门一身兼二任的角色就可能会引起角色冲突。卫生部门既作为医疗服务的提供者(卖方), 又作为医疗保险的提供者(付费方或买方), 这一处于对立面的双重角色容易形成矛盾的自我冲突, 如何有效地监督和约束其行为是个难题。
四、 完善新型农村合作医疗的一些对策
1.制定鼓励医学院学生和城市大医院医生到农村去的政策。在奖学金的设置和录取就业方面给愿到农村工作的医学院学生以政策优惠。作为城市对农村的支援,城市的各大医院应组织医疗小组,下乡为农民服务。这种服务是定期的、经常化的,以村级合作医疗保健站为基地,以行政村为单位,定期巡回医疗。这种做法可使农民不出村就能让高水平医生看病,及时发现病情,及早治疗。同时,保健站医生也能从城市医生处学到技术。对城市医院来说,在其为农民治病的过程中,也提高了自身的知名度,扩大了病人的来源,相应地提高了经济效益。当然,医疗下乡活动的最大意义在于支持农村合作医疗事业,提高农民的健康水平。
2.在不同级别医院住院费报销实行差别机制。无论是城市居民还是农村居民,都有往大医院看病的倾向,乡镇卫生院和基层社区医院的就诊率下降。这是医疗费用上涨的一个重要原因。在不同级别医院住院费报销实行差别机制,级别越低的医院报销比例越高,级别越高的医院报销比例越低,则有利于患者群体向乡镇卫生院和基层社区医院转移,从而减少非必要的向大医院的集中。不同级别医院报销差距应适当拉大,这样才能达到预期效果。但不能搞一刀切,对于适于乡镇卫生院和基层社区医院就诊的小病,鼓励在乡镇卫生院和基层社区医院诊疗;对于真正的大病患者,因乡镇卫生院和基层社区医院的治疗水平相对较低,满足不了他们的诊疗需求,所以在大医院就诊应该得到保护,而且大病支出的医疗费用高昂,特别需要合作医疗进行分摊,这时对大病患者的住院费就应该多报,而不是少报。
3.强化政府责任,加强乡、村医疗机构建设。
建立并完善新型农村合作医疗制度要求建设与之相适应的农村医疗卫生服务体系。政府作为宏观调控者,要加大乡镇卫生院和村卫生所的基础设施建设,组织农村医务人员的培训,提高其业务技能,提高医疗服务供给的质量和数量,不仅让农民“看得起病”,而且要“看得好病”。同时,应该积极调整农村卫生资源的布局,大力整顿农村医药市场秩序,实行医药分开,加强行业监督,扭转农村医药资源混乱的局面。
(本文系江西省社会科学研究“十五”(2005)规划课题《迈向全面小康社会的生活质量研究》的阶段性成果,项目编号为05ks04。作者系西南财经大学2003级博士生,江西财经大学讲师) 职称论文发表网http://www.issncn.com
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