| ICU机械通气中严重人机拮抗时药物治疗对血流动力学及呼吸功能影响 |
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镇江市第四人民医院ICU 邮政编码212001
摘 要：目的：研究重症加强治疗病房机械通气中严重人机拮抗时应用小剂量咪唑安定联合维库溴胺治疗疗效及对血流动力学及呼吸功能影响。方法：将36例机械通气中发生严重人机拮抗的患者随机分为3组， 组1使用小剂量咪唑安定，组2联合使用小剂量咪唑安定和维库溴胺，组3使用大剂量咪唑安定，分别观察3组用药前及用药后5、15、30、60min时人机协调情况，并动态监测血压、心率，呼吸频率，及脉搏血氧饱和度情况。结果：3组患者用药前均存在严重人机拮抗，血压、心率(HR)、呼吸频率(R)明显升高，SpO2降低，用药后组1患者人机协调改善差，血压、心率(HR)、呼吸频率(R)均无明显下降,低氧血症改善不明显，组2患者用药后呼吸改善明显，人机协调一致率高，起效快，且持续时间相对较长， 血压、心率(HR)、呼吸频率(R)均下降接近正常值并保持稳定，低氧血症纠正，组3患者人机协调情况改善，但出现血压明显下降，心率下降。结论：联合使用小剂量咪唑安定和维库溴胺能对机械通气病人有很好的镇静效果,迅速有效纠正人机拮抗, 减少机械通气对患者的不良刺激，尽快维持循环呼吸稳定，是一种改善机械通气中人机拮抗的合理有效治疗方法。
关键词：机械通气；人机拮抗；咪唑安定；维库溴胺
重症加强治疗病房（ICU）的患者由于病情危重在抢救治疗过程中常常需要机械通气治疗,自身疾病所致的痛苦不适已使机体处于应激状态,而机械通气又会产生病人心理应激,出现烦躁、 焦虑、恐惧等。这种心理和生理的应激会造成病人自主呼吸与呼吸机之间不能同步协调(人机拮抗),结果使机械通气难以达到较理想的氧合效果,同时又因为呼吸肌的额外作功增加了氧耗，加重呼吸循环负担，直接影响危重患者的救治效果与抢救成功率。因此对于非药物处理无效的严重人机拮抗，合理有效的使用药物治疗及时改善人机拮抗，稳定循环呼吸功能十分重要。
1资料与方法
1.1一般资料：将使用机械通气治疗中发生严重人机拮抗的危重症患者36例随机分为3组，小剂量咪唑安定组，联合使用小剂量咪唑安定和维库溴胺组，大剂量咪唑安定组。36例患者中男性20例，女性16例；年龄17～75岁，平均45.5岁；其中颅脑外伤11例，重症肺部感染8例，多发伤7例，癫痫持续状态4例，病毒性脑炎3例，感染性休克3例。所有病例均因呼吸功能不全需机械通气。3组患者的性别，年龄，病情比较无明显差异性，（P>0.05）。
1.2机械通气情况：所有病例均经口气管插管或气管切开接呼吸机，模式为SIMV，潮气量6～8ml/kg,呼吸频率10～12次/min，给氧浓度为0.40～0.50，给药前后通气模式保持不变。
1.3给药时机原则：机械通气过程中发生严重人机拮抗时，除外气管导管位置偏移，痰液阻塞气道或管道漏气，呼吸机调节不当致通气不足，病情突然恶化等因素，经常规处理无效。
1.4给药方法：组1静脉注射咪唑安定（商品名力月西，江苏恩华制药有限公司生产，10mg/2ml）0.1mg/kg ；组2静脉注射咪唑安定0.1mg/kg和维库溴胺（商品名斯必松，海南斯达制药有限公司，4mg/支）0.08mg/kg；组3静脉注射咪唑安定0.3～0.4 mg/kg。均于30s内给药完毕。
1.5监测指标：观察给药前，给药后5、15、30、60mim人机协调情况，同时监测血压、心率、自主呼吸和脉搏血氧饱和度的动态变化。
1.6统计学处理：检测数据以均数 标准差（ s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 人机协调情况（表1）：3组患者给药前均存在严重人机拮抗，自主呼吸加快，心率加快，血压较平时增高，SpO2下降；组1用药后协调一致率相对较其它两组低。组2及组3患者用药后改善明显，协调一致率高。
表1 3组用药后人机协调情况比较 （例）
组别 例数 用药后 5min 用药后 15min 用药后 30min 用药后60min
2.2 血压与心率变化（表2）：3组患者用药前血压与心率均较平时上升，3组之间无明显差异性。用药后血压与心率变化：组1在给药后血压，心率改变不明显；组2血压，心率(HR)、呼吸频率(R)均明显下降,接近正常值并保持稳定；组3出现血压明显下降，心率下降。组2与组3用药前后心率及血压比较差异均有显著性。（P<0.05或 P<0.01）
表2 3组用药后血压与心率动态变化（ ±s）
指标 组别 例数 用药前 用药后 5min 用药后 15min 用药后 30min 用药后60min
2.3呼吸频率与SpO2的变化（表3）：用药前3组患者均表现人机拮抗，自主呼吸快，SpO2下降，3组间对比无明显差异性。用药后，组1无明显改变，组2组3呼吸及 SpO2改善明显，用药前后差异具有显著性（P<0.05或 P<0.01）。
表3 3组用药前后RR及SpO2的动态变化（ ±s）
指标 组别 例数 用药前 用药后 5min 用药后 15min 用药后 30min 用药后60min
3 讨 论
机械通气时，生理疾病及心理应激等因素会造成病人自主呼吸与呼吸机之间不能同步协调(人机拮抗),严重人机拮抗可导致每分通气量下降、气道压力增加、呼吸功增加并可加重循环系统负担，这样非但不能达到机械通气的目的，反而可引起休克和窒息。拮抗的常见原因有：①呼吸机调节不当，通气不足；②痰液阻塞气道或管道漏气；③患者咳嗽、疼痛或体位不当；④气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉挛及病情恶化（并发心力衰竭、肺栓塞等），临床上可采取相应措施，如适当调节呼吸机的灵敏度，处理管道漏气、吸引气道分泌物等来处理自主呼吸和呼吸机的拮抗。而当上述处理无效时应及时给予适当的药物治疗迅速消除拮抗，维持循环呼吸稳定，以防止病情急剧加重[1]。
以往在ICU大都使用巴比妥类药物或安定，但易出现镇静过度，且该类药物反复使用易发生蓄积作用，引起血管扩张，血压下降，心排血量减少，更为重要的是常规剂量使用上述药物不能达到很好的肌松效果不能及时有效的消除人机拮抗。
咪唑安定是一种短效水溶性苯二氮卓类镇静剂，咪唑安定因镇静效果好，能解除焦虑、紧张，具有催眠和遗忘效应，费用也较低，可用于ICU的病人，咪唑安定根据的不同剂量和血浆中浓度的不同，可产生不同的临床效应，单独小剂量应用咪唑安定对呼吸拮抗抑制起效较慢，效果差，而当咪唑安定的剂量达0.3～0.4mg／kg时，虽然能有效改善人机拮抗但会导致血压下降尤其是年老体弱患者及循环功能不稳定的患者，需适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时需给予血管活性药物处理[2]。
维库溴胺为强效的非去极化肌松药。对神经肌肉接头的乙酞胆碱受体有极高的选择性，无组胺释放作用。不良反应少且小，其安全性和耐受性均优于潘库溴胺等其他肌松药，无组胺释放作用，对心率、动脉压及血流动力学无明显影响。但对于清醒患者，单纯使用肌松药不适感显著，忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物[3]，且其持续时间短，需反复或持续用药，价格较贵。
本研究结果显示：单独小剂量应用咪唑安定时，对人机拮抗改善不明显，血压、心率轻度下降与消除，患者一定的紧张、恐惧等心里有关，但与用药前相比差异无显著性。大剂量应用咪唑安定虽可有效改善呼吸增加人机协调性，但对血压影响较大，尤其是年老体弱患者及循环功能不稳定的患者，需适当进行液体复苏治疗，个别患者甚至需加用血管活性药处理。而联合应用咪唑安定及维库溴胺，不仅有效消除人机拮抗，自主呼吸与机械通气协调一致，缓解症状，使血压、HR、RR均下降接近正常值并保持稳定，表现出两药的优势得以互补。维持循环、呼吸系统稳定防止心率、血压、呼吸剧烈波动，是呼吸机管理中的关键所在，也是决定患者预后的关键[4]。
总之，通过对3组患者使用不同药物及剂量的临床疗效比较，我们认为，合用小剂量咪唑安定和维库溴胺能有效消除人机拮抗，维持合适的通气功能，减少单独用药的不良反应，减少机械通气对患者的不良刺激，尽快维持循环呼吸稳定，是一种改善机械通气中人机拮抗的合理有效治疗方法。
参考文献
[1]徐思成，患者—呼吸机对抗的原因与对策[J].中国危重病急救医学，2005，17（8）：456-458.
[2]中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26（12）.
[3]中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26（12）.
[4]秦英智.机械通气与心肺相互作用[J].中国危重病急救医学，2005，17（8）:449-451. 职称论文发表网http://www.issncn.com
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法律顾问：廖泉冰律师