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肺结核患者的免疫功能低下与中医药防治

作者 :梁兴伦更新时间:2012-10-31

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(综述)
作者单位:230031 安徽中医学院第一
附属医院(现为北京中医药大学博士研究生)
梁兴伦,男,33岁,博士研究生,讲师,主
治医师。
肺结核属于祖国医学“肺痨”范畴,
中医药对肺结核的防治已有悠久历史。
华佗的《中藏经》有关于本病传染性的记
载,明代有防治结核病的专著《十药神
书》。近代,强效抗结核药物如异烟肼、利
福平、链霉素、吡嗪酰胺及其复方制剂对
结核病的治疗出现新的转机,而中医药
的应用渐被忽视。但随着对抗结核疗法
研究的深入,显现出现代治疗学的一些
缺点,一方面结核病的疫情并未得到控
制,另一方面患者并发的免疫功能低下
日益突出,直接影响了抗结核病的疗效,
故寻找有效的防治方法十分必要〔1,2〕。
1 结核病的病机演变
中医学认为,在生理状态下,肺喜润
恶燥。一旦外邪(痨虫)侵袭,客居于肺,
阴分先伤,此时患者体质尚健,由于结核
病起病缓慢,所以早期临床一般无明显
症状,或仅表现为干咳;阴虚日久,肺肾
同病,肾水不济,可致阴虚火旺,此时可
出现潮热、盗汗和消瘦等。进一步发展则
阴损及阳,导致阴阳两虚的严重局面。
2 病机演变与免疫功能的关系
结核病的发病与免疫功能密切相
关,临床分原发感染和继发感染两大类。
原发者为机体初次感染结核杆菌后不久
发生的结核病,多见于缺乏特异免疫力
的儿童,亦可见于结核菌素试验阴性的
成年人。初次感染者,结核杆菌由呼吸道
进入后,机体对结核杆菌处于既无免疫
力也无超敏反应能力的状态,大单核细
胞及巨噬细胞虽可吞噬结核杆菌,但由
于菌体脂质、硫酸脑苷酯等成分的毒性
作用,结核杆菌往往不能迅速被其消灭,
还可借助细胞提供的营养条件而得以在
巨噬细胞内存活或顽强繁殖,导致细胞
裂解死亡。释放出来的结核杆菌又可在
肺外繁殖或再次被吞噬,从而引起渗出
性炎症,并牵连周围淋巴结,免疫力健全
者最终形成结核结节而痊愈;免疫功能
较差者可有一定量的结核杆菌长期潜
伏,一方面不断刺激机体产生免疫应答,
使机体对再次入侵的结核杆菌具有抵抗
力;另一方面也可以是继发内源性感染
的根源;而免疫功能极差者,多引起全身
性粟粒性肺结核,严重者可死亡。
成人型及内源性肺结核的发病与否
及发病类型更与人体的免疫功能关系密
切。因各种原因造成机体免疫力降低,机
体内残留于原发病灶中的结核杆菌重新
繁殖导致疾病复发(内源性),或由于强
毒株结核杆菌的再次入侵而发生(外源
性)。继发感染时,理论上机体已产生对
结核杆菌的免疫力和变态反应,故入侵
处常迅速出现炎症反应,激活的巨噬细
胞很快将结核杆菌局限于入侵部位,感
染得到有效控制。但实际上发生继发性
感染时,机体多存在免疫功能低下状况,
加之变态反应性炎症,病灶部位可出现
复杂多样的表现,早期以渗出或增生为
主,继而形成慢性肉芽肿性炎症,或形成
结核结节并发生干酪样坏死。或因结核
杆菌生长旺盛,病灶扩大,可形成空洞或
播散它处,或形成干酪性肺炎、结核性胸
膜炎等,预后不佳。只有免疫功能健全
者,结核杆菌才可被完全吞噬,坏死物质
清除吸收〔3,4〕。
结核杆菌感染后还可致自身免疫综
合征,尤其是老年期再发的复治患者。患
者免疫功能低下,到后期易出现多种并
发症,全身状态较差,特别是当合并慢性
肾上腺皮质功能不全(CAH)后,进一步
影响免疫系统,形成恶性循环,治疗将更
为困难。
3 肺结核并发免疫损害的临床特点
老年肺结核患者,发热、咯血等往往
不典型,而咳嗽、心悸、胸闷、气短、乏力、
厌食等相对突出,易被误认为“老毛病”
而不加重视;部分患者甚至根本无任何
症状;若合并其他疾病如糖尿病、哮喘、
肿瘤、关节炎和痛风等而接受化疗、放疗
及免疫抑制剂等,常常掩盖结核病的临
床症状和体征,使其发病和临床经过变
得复杂化;还有一部分患者因免疫机制
严重受损,疾病可呈暴发性经过,甚至短
期内使患者死亡。有学者对一组患者研
究发现,2/3患者早期症状极其轻微,
1/3患者以突发高热起病,半数以上无呼
吸道症状,即使有咳嗽,80%以上为干
咳,另外,并发免疫损害的患者,病灶极
易播散至肝、脾、骨髓、肾上腺等〔5〕。
此类患者旧结核菌素试验(OT试
验)及纯蛋白衍生物试验(PPD试验)阳
性率低,但痰菌涂片及体外扩增结核杆
菌DNA聚合酶链反应(PCR)阳性率较
高。
4 中西医结合诊治体会
现代医学对于一经明确诊断的肺结
核患者,即按联合、规律等原则以强效杀
菌药物进行化学治疗,对于复治及耐药
的肺结核患者〔6〕,也只得选用二线抗结
核药。实际上,对于伴发免疫损害的肺结
核患者,单纯杀菌治疗往往难以获得应
有的疗效,因为杀菌作用的发挥必须通
过人体的免疫系统;另一方面,一味杀菌
还可更加重免疫系统损伤,致使恶性循
环〔7 9〕。
有学者强调应用免疫增强剂以提高
疗效,如建议加用卡介苗、胸腺肽、左旋
咪唑、转移因子,有条件者还可加用干扰
素、白细胞介素等,但价格较高,且疗效
也不甚满意〔10〕。
中医学认为“正气存内,邪不可干”,
“邪之所凑,其气必虚”。通过几千年来对
肺结核的辨证论治发现,肺肾气虚、卫外
不固是本病发病的重要基础。近代随着
对人体免疫过程的进一步认识及对气虚
的客观化研究发现,结核患者均存在有
红细胞及白细胞系统的免疫功能低下
实际上,明朝医家虞抟在《医学正传》中
提出的“补虚,杀虫”之法即强调了通过
调整人体内在因素,增强自身修复能力
而达到治疗本病的目的,此点仍值得当
前结核病防治工作者借鉴。
我们在临床研究中发现,肺结核后
期,中医多属阴阳两虚型,而西医发现有
免疫功能低下,此时应重点检查患者的
肾上腺皮质,因此类患者常合并阿狄森
氏病(CAH)〔11〕。
CAH是由于双侧肾上腺皮质萎缩
或结核等严重感染或肿瘤等引起,也可
继发于下丘脑分泌促皮质激素释放激素
(CRF)及垂体分泌促肾上腺皮质激素
(ACTH)减少等,或由于长期大剂量应
用肾上腺皮质激素所致。我国学者曾发
现国内1/4 CAH患者有肾上腺区钙化
阴影,而其中患结核者达3/4,故认为结
核为CAH的主要原因。目前,结核病发
病率仍未下降,而复发者占很大比例,由
此引起肾上腺皮质的进一步损害,使免
疫功能更加降低。
对于CAH患者,现代医学一经诊
断明确后,即予以激素替代疗法,用泼尼
松、氢化可的松、皮质酮等,短期内一般
疗效显著,但长期应用会带来许多不良
反应,甚至导致其他严重疾病,如溃疡的
形成、糖尿病、感染扩散等。同时激素长
期应用既导致免疫系统的损害,也反馈
性地抑制肾上腺皮质激素的分泌,使机
体防病能力更低。
我国医务工作者通过研究发现,凡
属肾阳虚者,尿17羟皮质类固醇(17
OHCS)含量低于正常人,由于肾上腺皮
质受垂体和下丘脑的控制,因此,17
OHCS及皮质醇的降低可反映下丘脑
垂体肾上腺皮质轴功能低下。中草药对
于CAH及免疫功能下降有较好疗效。
一些补气中药如人参、黄芪、白术、甘草,
补血中药如当归、白芍、何首乌,补阴中
药如麦冬、沙参、枸杞子、女贞子、山茱
萸,补阳中药如鹿茸、补骨脂、菟丝子、冬
虫夏草等对下丘脑垂体肾上腺皮质轴
的功能有调整作用〔12〕。例如人参可通过
下丘脑或垂体分泌促肾上腺皮质激素
(ACTH)而增加肾上腺皮质中cAMP含
量,而cAMP刺激皮质类固醇激素在肾
上腺内的合成,还可使切除一侧肾上腺
的大鼠另一侧肾上腺肥大,使尿17酮
类固醇(17 KS)排出量增加,还可促进
小鼠血清IgA、IgM、IgG的合成,促进淋
巴细胞转化,并增强NK细胞活性,是治
疗CAH的要药;甘草有明确的肾上腺
皮质激素样作用;冬虫夏草可增强肾上
腺皮质的功能,使肾上腺增重,提高肾上
腺中胆固醇含量,并提高血浆皮质酮含
量,增加单核及巨噬细胞表面免疫复合
物受体(Fc受体)数目,增强其对信息识
别、处理、传递的能力和通过Fc受体实
现对靶细胞的抗体依赖性细胞介导的细
胞毒性效应;何首乌能明显延缓老年小
白鼠肾上腺的退化萎缩,使之重量增加,
甚至可保持至年轻时水平;鹿茸能显著
增强腹腔巨噬细胞吞噬功能,对氢化可
的松及环磷酰胺所致的单核巨噬细胞抑
制有明显激活作用,提高老年小鼠巨噬
细胞表面Fc受体和补体C3b活性〔12〕。
5 参考文献
1 殷大奎.…… 职称论文发表网http://www.issncn.com 职称论文发表网http://www.issncn.com

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