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提要 近年来，我国与其他国家一样也面临着医疗费用高速增长的难题，高额的医疗费用吞噬了改革成果。本文通过介绍我国医疗费用增长情况，说明控制医疗费用增长的必要性和紧迫性，从医疗供给方和医疗需求方分析医疗费用居高不下的原因，并且提出控制医疗费用增长的改革建议。
一、我国医疗费用现状
（一）卫生总费用与国内生产总值。2001～2004年卫生总费用在国内生产总值中的比重逐渐升高。2001～2004年我国国内生产总值增长了40.7%，而卫生总费用增长了51.0%。由此可知，我国卫生总费用的增长速度已经高于GDP的增长速度，表明卫生费用已经对我国持续、稳定发展构成威胁。
（二）人均医疗保健支出与人均可支配收入。据分析，2001～2004年人均医疗保健支出增长53.9%，而人均可支配收入只增长了37.4%。2001～2002年我国城镇居民人均医疗保健支出增长了25.3%，同期人均可支配收入的增长率只有12.3%。此外，在这四年间，人均医疗保健支出在人均消费性支出中的比重也在不断提高，从6.47%上升到7.4%。
（三）基本医疗保险基金收入与支出。随着参保人数的增多，基本医疗保险基金的收入和支出都有大幅度的增长，但是基金收入的增长率持续低于基金支出的增长率。2001～2005年基金收入增长了约265%，而基金支出增长了约342%，说明医疗费用持续高速上涨，对基金的持续运作发出了警告。
二、急需降低医疗费用的原因
（一）高额医疗费用不利于普及基本医疗保险。目前，基本医疗保险制度仅仅在城镇初步建立起来，占人口大多数的农民还没有被纳入医疗保险的范围内。农民看不起病、吃不起药的现象十分普遍。根据世界卫生组织的数据，我国在承担平等就医费用方面排名191个国家中的188名。众所周知，一只木桶能盛多少水并不取决于桶壁上最长的那块木板，而恰恰取决于最短的那块，人们把这一规律总结为“木桶原理”。农民的医疗问题正如那块最短的木板，如果置之不理，我国的总体医疗水平将永远停留在较低水平。然而，不断增长的医疗费用，超过了国民经济所能承受的“低水平”，同时阻碍了“广覆盖”原则的贯彻执行。因此，为了普及基本医疗保险，必须首先降低医疗费用。
（二）高额医疗费用严重影响消费内需的拉动。据调查，我国13人中，就有一人处于赤贫，其中1/4～1/3直接跟疾病有关，严重影响消费内需的拉动，对我国社会经济健康发展也将形成巨大威胁。在中国人的传统观念中，始终存在着比较强的生活预防动机，不断增长的医疗费用成为人们心中的一项隐患，为了能够应付将来的高额医疗费用，大多数人选择储蓄，这样势必会影响当前的消费需求，从而影响投资和生产的形成。
（三）发达国家所面临的难题。20世纪八十年代以来，一些发达国家的医疗费用接近GDP的10%，国外卫生经济研究表明：医疗费用人均上涨率高于人均收入增长率。
实行国家免费医疗保障模式的英国，政府预算用于国家医疗服务体系（NHS）的经费约占GDP的5.8%，占财政预算支出的15%，国家负担过重。实行社会医疗保险模式的德国，20世纪八十年代以来医疗保险连年赤字，人均医疗支出1287美元，从1996年开始全面改革。实行商业保险制度的美国，1990年人均医疗支出2566美元，占GDP的11.5%，1995年基本医疗费用总量占GDP的13.6%，居世界之冠。
医疗费用增长过快，国家、企业和个人越来越不堪重负，使各国医疗保险制度运行中的一个通病，也是一大难题。面对发达国家的困境，我国应该尽快着手控制医疗费用的增长。
三、医疗费用高速增长的原因
（一）医疗供给方
1、理论方面。医疗服务中医疗需求方与供给方之间存在明显的信息不对称，医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务。这就是医疗服务领域的“萨伊定律”。此外，医疗机构对医疗服务具有垄断性。我国基本医疗保险指定了“定点医院”，只有在这些“定点医院”进行的医疗服务才能够得到报销，因此医疗服务领域存在公立医院寡头垄断现象，严重影响了该领域的竞争，而竞争的缺失必然导致医疗价格的虚高。信息不对称和行业垄断性共同造成了医疗服务领域的市场失灵，这是由医疗服务行业的特点决定的。
2、实际方面。我国对医疗的财政投入严重不足，据统计，目前医院的总收入中，药品收入约占48%，医疗服务收入约占47%，财政拨款约占5%。而支持英国国家医疗服务体系的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的免费医疗收入。财政对医院的拨款与医院作为事业单位提供公共医疗服务所需要的资金之间相差悬殊，缺口巨大，医疗机构为了生存，为了给职工谋福利，必须多卖药，多检查。
自改革开放以来，政府承担医疗卫生的成本从54%下降到14%。2006年公共医疗的投资仅为1200亿元人民币（换言之，每人平均才刚刚超过9欧元）。我国多达30万家医疗机构中，95%以上的公立医院实际正按照盈利性的商业模式运营。在财政补偿不到位的情况下，政府允许医院对药品按进价加价15%销售，以此作为对医疗服务的补偿，从而形成“以药养医”的局面。
3、高新技术设备引进。随着科学技术的发展，医疗技术和医疗设备不断推陈出新，一些“高、精、尖”医疗技术设备被用于医疗服务，它们在对抗疾病，降低医疗风险，减轻患者痛苦的同时，也造成医疗费用成几何级数增长。这些高新技术设备在重大疾病的检查中确实能够起到一定作用，但有些时候也存在不必要的利用。一些传统设备能够解决的检查，医生可能会建议患者选择先进的医疗技术和设备，无形中造成医疗资源的浪费，增加医疗费用。而我们所要控制和降低的医疗费用就是这样的过渡医疗服务费用。
（二）医疗需求方
1、供求理论。由于医疗服务所产生的费用由国家、企业、个人共同承担，因此医疗服务的价格对患者的引导作用不会像其他产品或服务一样灵敏。对于一般的消费品，消费者会根据商品的价格来决定消费的数量，消费需求随价格的上升而减少。然而，患者承担的医疗费用只是医疗费用的一部分，患者按照自己承担的价格决定自身对医疗服务的需求Q1，而医疗供给方按照总价格决定医疗服务的供给量Q*，显然Q*>Q1，从而出现过渡医疗需求，使医疗费用上升。
2、监管不利。目前，在我国凡已参加基本医疗保险的人员，将发放基本医疗保险专用证和基本医疗保险专用卡，它们是参保人员进行基本医疗消费的身份证明。然而在现实中，有的地区门诊就医无需出示任何证件，从而出现医院和患者勾结，为“一人缴费，全家吃药”创造了条件。
四、降低医疗费用的手段
（一）针对医疗供给方
1、引导竞争。药品价格虚高是我国医疗费用高涨的首要原因，因此要降低医疗费用应首先完善药品流通体制。目前，我国药品价格虚高主要存在于两个环节，一个是药品生产企业定价环节；另一个则是医院对药品加价销售。为了改变“以药养医”的恶劣状况，从1998年5月21日第一次降价至今，国家发改委共降价19次，目前正在酝酿第20次降价。进行药价管理的核心部门——国家发改委价格司也认识到，降价的实际收效并不明显，人均医药费用仍在大幅上涨，许多政府定价药品价格还没有降到合理水平。
降价之所以收效不大，是因为这始终是一种行政手段，不能从根本上解决药价虚高问题，只有引导市场进行激烈的竞争才能让市场自发的降低药品价格。因此，应建立医疗领域的“白色市场”，即医院处方、药店售药、职工直接购药的制度。只有切断医院与药品的联系，才能引发药品市场的竞争机制，并且彻底改变“以药养医”的现状。剥夺医院售药的权利，等于切断了医院的大部分的收入来源，为此，需要政府给予更多的财政拨款，以维持医院的运营。
2、疾病治疗标准化。政府确实需要给予“医药分离”更多的财政支持，但是这种支持必须达到让利于民的目的。虽然剥夺医院售药的权利可以从表面上切断医院与药商的联系，但是医院仍然可能与药商勾结，利用其开处方的权利建议患者服用政府控制外的高价药品，诱导过渡医疗。对于这种情况，政府应采取措施，例如，对疾病治疗过程和医疗费用进行记录，进而将疾病治疗标准化，减轻信息不对称的程度，使疾病的治疗和监管有据可依。当然，疾病的治疗肯定存在差异性，标准化的治疗过程只是一个基本依据，执行起来必然会存在一定的灵活性，还需配合进行医生职业道德宣传教育工作。
3、财政拨款与医院无盈利性经营情况挂钩。国家可以利用财政拨款的主动权，规范公立医院的经营情况。例如，加拿大政府规定，凡直接向病人额外收费的省份，将失去联邦政府的补贴。没有哪家医院会希望失去政府的补贴，因为失去补贴就意味着失去大部分收入来源。我国可以借鉴这个方法，参照疾病治疗标准化程序，监督医院所提供的医疗服务。对于提供过渡医疗服务的公立医院，取消其享受财政补贴的权利，甚至取消其定点医院的资格；对于盈利的医院，削减其财政补贴数量，迫使公立医院放弃商业化经营愿望。
4、预算制控制医疗成本。国家可以通过审批程序和预算安排进行限制昂贵医疗设备的购置，减少盲目引进和超前利用不必要的医疗技术和设备的现象，从而将医疗成本控制在合理范围内。审批应遵循这样的原则，即医疗服务质量和需求应该同国民经济发展速度和水平同步、协调。
（二）针对医疗需求方
1、扩大基本医疗保险覆盖面。对于“一人持卡，全家看病”的问题，我们应该认识到，之所以会出现这样的问题，是因为基本医疗保险还没有在全社会得到普及。有些人没有基本医疗保险，面对高额的医疗服务，才会以别人的名义享受医疗服务。这些人大部分是国有企业改制或破产所形成的下岗人员，由于企业效益问题而没有被纳入基本医疗保险的范畴。这些都属于改革的潜在成本，国家应给予足够的重视，而不应推卸责任，否则，历史问题将影响改革的进行。因此，我们应该在全社会范围内宣传基本医疗保险，鼓励公众参加。对于缴费有困难的人员，给予适当的帮助，或者纳入社会救济的范畴。对于私营企业职工的医疗保险问题，应加强监管和收缴力度，防止私营企业主逃避社会责任。
2、限制个人账户支出范围。个人账户的支付范围主要是参保人员定点药店购药的费用，以及基本医疗保险社会统筹起付标准以下的医疗费用。但是，有些地区并没有对于个人账户的支出范围加以限制，参保人员利用个人账户的资金进行医疗以外的其他消费，使个人账户没有形成积累，疾病发生时束手无策。因此，社会保障部门宣传基本医疗保险常识，强调参保人员自我保障意识，并且利用技术手段使个人账户只能用于医疗消费，禁止从个人账户提取现金，确保专款专用。
3、加强身份确认。为了防止一些人假借他人名义享受医疗服务，医疗机构应加强身份确认。例如，可以在医护人员的配合下，利用医疗保险卡所记载的个人信息进行患者身份确认，对于冒用、借用他人身份的患者，给予一定的经济惩罚。这就要求医护人员不仅要为公众提供医疗服务，而且要做好基本医疗保险的“把门人”。■
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法律顾问：廖泉冰律师